抗血小板+抗凝,如何评估并降低出血风险?|指南解读

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   18:50:10 健身的大学生

  

  对于冠心病合并心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓性疾病并且接受了PCI的患者,往往需要应用三联抗栓治疗,即DAPT联合一种口服抗凝药物。三联抗栓治疗可以兼顾两者,但使出血并发症风险成倍增高。因此,如何兼顾两者,同时最大程度降低出血风险,是临床面临的一个重要问题。本文主要介绍改善经皮冠状动脉介入治疗后预后的风险分层与策略。

  作者:颜红兵、宋莉 中国医学科学院阜外医院

  在接受PCI的患者中,6%~8%需要长期口服抗凝药物,主要用药指征包括心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓栓塞性疾病。与单纯口服抗凝治疗比较,在DAPT基础上加用口服抗凝治疗可使出血并发症增加至少2~3倍。因此,应将此类患者视为出血高危患者,需要重新评估口服抗凝治疗的适应证,只有存在强适应证,如阵发性、持续性或永久性心房颤动并且CHA2DS2-VASc评分≥2[心力衰竭、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、卒中(2分)、血管病变、年龄65~74岁和性别(男性≥1,女性)];心脏机械瓣置换术后;近期(即6个月内)深静脉血栓形成或肺栓塞或有反复深静脉血栓形成或肺栓塞的病史时才考虑继续抗凝治疗。

  另外一方面,应尽最大努力降低此类患者PCI相关并发症的风险(表7-1),特别是出院后的三联抗栓治疗持续时间应尽可能缩短或者改为双联抗栓(即仅限于围术期服用阿司匹林而之后停用),并且要谨慎权衡缺血(如靶病变的复杂性、未处理的病变数、支架置入技术方面的考虑,以及手术结果)和出血风险。

  表7-1 避免口服抗凝治疗患者发生出血并发症的策略

  

  有研究显示,缺血风险评分也能预测房颤的出血终点,提示缺血和出血的危险因素之间存在较多重叠。HAS-BLED评分可以使主治医师在随访期间更加关注可逆性的出血危险因素。风险并不是一成不变的,尤其对于出血来说,很多危险因素是可以纠正的。因此,出血高危(如HAS-BLED评分≥3)不是停用口服抗凝药物的理由;相反,对此类患者应当重点关注,谨慎观察和随访。

  最近又出现一个基于新型生物标志物的评分,即ABC出血风险评分[年龄、生物标志物(GDF-15,高敏cTnT和血红蛋白)和既往出血史]。该评分已经在使用维生素K拮抗剂和非维生素K口服抗凝药物(即新型口服抗凝药物)治疗的心房颤动人群中得到验证,与HAS-BLED评分比较预测能力更好。然而,与其他出血风险评分的情形类似,所有针对口服抗凝治疗患者的风险预测模型均未在前瞻性的随机对照试验中得到验证。因此,风险评分在改善患者预后方面的价值目前尚不明确。

  之前公布过一份与高出血风险相关的所有危险因素的综合列表。

  由于缺少来自随机对照试验的安全性与疗效的相关数据,以及注册研究报道了较高的出血风险,因此,建议在三联抗栓时避免选择普拉格雷或替格瑞洛(表7-2,图7-1)。另外,建议合用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。根据建议的相对较低的INR目标值严格监测口服抗凝药物的剂量强度;对于服用新型口服抗凝药物的患者,应选择预防卒中的最低有效验证剂量,并仔细评估每种药物蓄积的指标。

  理论上,与药物获批研究中的剂量比较,低剂量的新型口服抗凝药物给药方案应当会降低出血风险,但是出血和缺血(即卒中预防)之间的权衡即最终的获益-风险比仍无法确定。

  PIONEERAF-PCI研究中验证的是两种低剂量利伐沙班的给药方案(即15mg o.d.和2.5mg bid),而用于房颤患者的获批给药方案是20mg qd。在接受支架置入的心房颤动患者中评价达比加群双联治疗对比华法林三联治疗的REDUAL-PCI试验(NCT)将两种达比加群剂量(150mg bid和110mg bid)与维生素K拮抗剂进行对比,以评价三种给药方案的疗效与安全性。

  是否因口服抗凝药种类(新型口服抗凝药物对比维生素K拮抗剂)、支架平台及三联治疗的持续时间不同而存在差异将会进一步讨论。上述建议不适用于接受药物保守治疗或者有冠状动脉搭桥指征的患者,对于此类患者应当避免在口服抗凝药物的基础上加用DAPT。

  表7-2 有口服抗凝治疗指征患者的双联抗血小板治疗

  

  图7-1 接受PCI并且有口服抗凝指征患者的双联抗血小板治疗策略

  注:以不同颜色表示合用抗栓药物的数量。三联治疗是指DAPT+一种口服抗凝药物。双联治疗是指一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)+ 一种口服抗凝药物。1-无论采取何种治疗策略,建议在PCI围术期给予阿司匹林+氯吡格雷;2-高缺血风险是指可能增加心肌梗死风险的急性期临床表现或解剖/手术操作特征;3-利用“HAS-BLED评分”或“ABC评分”评估出血风险。

  本文内容摘编节选自《解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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  书名:解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018

  出版社:科学技术文献出版社

  现价:74.80元

  

  对于冠心病合并心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓性疾病并且接受了PCI的患者,往往需要应用三联抗栓治疗,即DAPT联合一种口服抗凝药物。三联抗栓治疗可以兼顾两者,但使出血并发症风险成倍增高。因此,如何兼顾两者,同时最大程度降低出血风险,是临床面临的一个重要问题。本文主要介绍改善经皮冠状动脉介入治疗后预后的风险分层与策略。

  作者:颜红兵、宋莉 中国医学科学院阜外医院

  在接受PCI的患者中,6%~8%需要长期口服抗凝药物,主要用药指征包括心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓栓塞性疾病。与单纯口服抗凝治疗比较,在DAPT基础上加用口服抗凝治疗可使出血并发症增加至少2~3倍。因此,应将此类患者视为出血高危患者,需要重新评估口服抗凝治疗的适应证,只有存在强适应证,如阵发性、持续性或永久性心房颤动并且CHA2DS2-VASc评分≥2[心力衰竭、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、卒中(2分)、血管病变、年龄65~74岁和性别(男性≥1,女性)];心脏机械瓣置换术后;近期(即6个月内)深静脉血栓形成或肺栓塞或有反复深静脉血栓形成或肺栓塞的病史时才考虑继续抗凝治疗。

  另外一方面,应尽最大努力降低此类患者PCI相关并发症的风险(表7-1),特别是出院后的三联抗栓治疗持续时间应尽可能缩短或者改为双联抗栓(即仅限于围术期服用阿司匹林而之后停用),并且要谨慎权衡缺血(如靶病变的复杂性、未处理的病变数、支架置入技术方面的考虑,以及手术结果)和出血风险。

  表7-1 避免口服抗凝治疗患者发生出血并发症的策略

  

  有研究显示,缺血风险评分也能预测房颤的出血终点,提示缺血和出血的危险因素之间存在较多重叠。HAS-BLED评分可以使主治医师在随访期间更加关注可逆性的出血危险因素。风险并不是一成不变的,尤其对于出血来说,很多危险因素是可以纠正的。因此,出血高危(如HAS-BLED评分≥3)不是停用口服抗凝药物的理由;相反,对此类患者应当重点关注,谨慎观察和随访。

  最近又出现一个基于新型生物标志物的评分,即ABC出血风险评分[年龄、生物标志物(GDF-15,高敏cTnT和血红蛋白)和既往出血史]。该评分已经在使用维生素K拮抗剂和非维生素K口服抗凝药物(即新型口服抗凝药物)治疗的心房颤动人群中得到验证,与HAS-BLED评分比较预测能力更好。然而,与其他出血风险评分的情形类似,所有针对口服抗凝治疗患者的风险预测模型均未在前瞻性的随机对照试验中得到验证。因此,风险评分在改善患者预后方面的价值目前尚不明确。

  之前公布过一份与高出血风险相关的所有危险因素的综合列表。

  由于缺少来自随机对照试验的安全性与疗效的相关数据,以及注册研究报道了较高的出血风险,因此,建议在三联抗栓时避免选择普拉格雷或替格瑞洛(表7-2,图7-1)。另外,建议合用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。根据建议的相对较低的INR目标值严格监测口服抗凝药物的剂量强度;对于服用新型口服抗凝药物的患者,应选择预防卒中的最低有效验证剂量,并仔细评估每种药物蓄积的指标。

  理论上,与药物获批研究中的剂量比较,低剂量的新型口服抗凝药物给药方案应当会降低出血风险,但是出血和缺血(即卒中预防)之间的权衡即最终的获益-风险比仍无法确定。

  PIONEERAF-PCI研究中验证的是两种低剂量利伐沙班的给药方案(即15mg o.d.和2.5mg bid),而用于房颤患者的获批给药方案是20mg qd。在接受支架置入的心房颤动患者中评价达比加群双联治疗对比华法林三联治疗的REDUAL-PCI试验(NCT)将两种达比加群剂量(150mg bid和110mg bid)与维生素K拮抗剂进行对比,以评价三种给药方案的疗效与安全性。

  是否因口服抗凝药种类(新型口服抗凝药物对比维生素K拮抗剂)、支架平台及三联治疗的持续时间不同而存在差异将会进一步讨论。上述建议不适用于接受药物保守治疗或者有冠状动脉搭桥指征的患者,对于此类患者应当避免在口服抗凝药物的基础上加用DAPT。

  表7-2 有口服抗凝治疗指征患者的双联抗血小板治疗

  

  图7-1 接受PCI并且有口服抗凝指征患者的双联抗血小板治疗策略

  注:以不同颜色表示合用抗栓药物的数量。三联治疗是指DAPT+一种口服抗凝药物。双联治疗是指一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)+ 一种口服抗凝药物。1-无论采取何种治疗策略,建议在PCI围术期给予阿司匹林+氯吡格雷;2-高缺血风险是指可能增加心肌梗死风险的急性期临床表现或解剖/手术操作特征;3-利用“HAS-BLED评分”或“ABC评分”评估出血风险。

  本文内容摘编节选自《解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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  书名:解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018

  出版社:科学技术文献出版社

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